健康画像精准诊疗 浙江基层医疗卫生机构慢病管理提质增效

“推进基层卫生健康便民惠民”

原标题：浙江基层医疗卫生机构慢病管理提质增效（引题）

健康画像精准诊疗 一站门诊方便就医（主题）

人民日报记者 窦瀚洋

日前，国家卫生健康委办公厅印发《基层卫生健康便民惠民服务举措》，围绕方便居民就医、优化服务提供、简化就医流程、改善服务体验、做好慢病管理、提升签约感受等6个方面提出了10条具体措施。

基层医疗卫生机构广泛分布在街道社区、乡镇村庄，为群众提供基本医疗卫生服务。优化慢病长处方服务、推进村卫生室门诊医保结算工作、开展门诊延时服务……目前，各地正在积极落实有关措施，让广大城乡居民在家门口就能享受优质便捷的卫生健康服务。本版今日起推出“推进基层卫生健康便民惠民”系列报道，敬请关注。

——编者  

浙江省杭州市民陆震撼患有高血压，10多年了，降压药不能停。去年，公司派他去外地分公司常驻，开药用药成了难题。陆震撼把顾虑讲给上城区笕桥街道社区卫生服务中心的家庭医生，对方则让他放宽心：根据签约服务要求，现在可以线上问诊，远程寄药，得益于慢病长处方政策，配药间隔时间也延长至12周。如今，收到家庭医生远隔千里寄来的药，他的顾虑一扫而光……

陆震撼享受到的慢病便捷服务，正是浙江“两慢病”（高血压和糖尿病）工作探索的缩影，为贯彻落实“十四五”国民健康规划要求，浙江省从2020年起推行“两慢病”医防融合改革，各级医疗卫生机构包括基层机构不断探索提升服务质量，实现基本医疗卫生服务不断扩容、公平可及，在减轻“两慢病”患者就医负担同时，进一步提升患者感受度和满意度。

提质——

数字化处方，方便健康管理

去年以来，杭州市民何阿姨在凯旋街道社区卫生服务中心看完病后，总会收到一张“日常健康处方”。处方上，个人近期血压、血糖管理水平一目了然，还有检查化验异常结果提醒、近期所做检查等内容。

不仅如此，今年年初，她还收到一份“年度健康评估报告”，一张A4纸上，血压、血糖变化曲线图、各类检查检验结果、用药情况一一罗列，还能模拟预测未来疾病危险度，制定下一年度健康管理计划和控制目标等。

卫生服务中心主任章炜颖告诉记者，两张“数智处方”为居民生成了“健康画像”，怎么吃、怎么治，有哪些指标需要定期监测，都写得通俗易懂，即便是文化程度不高的老年人也能看懂。

在杭州，全域集成省、市、区、镇街四级医疗、公卫相关四大平台、六大系统数据，在患者端提供“健康处方”和“年度健康评估报告”，培养居民自主自律的健康行为，在医生端设置路径化提醒，推动规范诊疗和精准化管理决策，目前已开具健康处方83.04万余张。

结合数字化改革，浙江组建家庭医生团队，打造面向居民的“知健康、享健康、保健康”三大应用场景，推进老年慢病数字健康新服务，数字赋能“两慢病”全周期健康管理。

在嘉兴海宁市，慢病管理如今已嵌入社区养老服务体系。走进长安镇虹桥社区的养老服务照料中心，工作人员为社区老人测量血糖、血压完成后，相关数据随即同步传输至市级智慧养老综合信息平台，数据也同步更新至个人健康档案，方便老人家属、医院、家庭医生等多方同步监管、随时跟进病情。

如今，智慧养老综合信息平台的触手已延伸至养老机构、镇街居家养老服务中心、小区（村组）睦邻点等区域性养老服务中心，通过打通民政、卫健等部门数据资源，形成了“一次监测、多方利用”，为慢性病老年人进行精准画像，不仅打破各部门数据壁垒，也让老年人慢病诊疗更精准。

增效——

一体化门诊，优化诊疗流程

家住宁波的丁阿姨是福明街道社区卫生服务中心的“常客”，患有高血压、糖尿病10多年，每月都要复查配药，医院成了常跑之地：“以前最愁看病，化验拿药要跑个两三趟，我们这种上了年纪的人实在吃不消。”

前不久，服务中心新设了“慢性病一体化门诊”，将所有关于慢性病的健康服务集中在同个楼层，还设有血管彩超、动脉硬化检测、眼底镜检查等16项一站式便捷检查通道。丁阿姨前往体验，确实方便不少。

在诊前服务区，护士为丁阿姨测量血压、血糖等指标，数据同步上传至门诊系统；诊室里，接诊医生根据前端更新数据，又对比既往诊疗、配药、体检等诊疗记录，完善了慢病专项档案并约好下次复诊时间。服务中心主任任柳芬告诉记者，传统慢性病治疗只有“诊中”环节，如今通过诊前、诊中、诊后闭环管理，建立起医防融合、智能共享的协同机制。

在宁波，全市154家基层医疗卫生机构中，已有112家建成慢性病一体化门诊，去年全市高血压患者血压控制率达69.24%，糖尿病患者血糖控制率达65.42%，分别较上年增长3.7个和4.23个百分点。

在杭州，市级医院优先向基层医疗卫生机构开放门诊、住院、检查、检验、会诊等优质资源，全市建立全专联合门诊237个，联合病房5个，561名市级医院医务人员下沉基层开展帮扶指导，50名基层医务人员到市级医院开设门诊，城市医疗资源实现“双循环”。

如今，浙江依托县域医共体和城市医联体建设，明确不同级别、不同类别医疗机构权责，形成了有效分工协作机制，实现“两慢病”的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，急危重症治疗以二级以上医院为主的上下联动，畅通转诊渠道。

扩面——

政策协同，照料特殊群体

近年来，浙江不断深化“三医联动”综合改革，配套完善县域医共体医保总额预算管理，科学合理分配门诊医保基金额度，绝大部分地区明确“两慢病”医保倾斜政策，落实差异化报销机制；部分地区减免基层机构“两慢病”就诊起付线，提高慢性病门诊报销比例。

接过社区医生朱丽英送来的药，湖州南浔区杨介巷村57岁的村民鲁春兰很是激动，患有高血压近20年、糖尿病12年，自己没有收入来源，药品对她而言是笔不小的开支。

“患者因肢体残疾丧失了劳动能力，我们每月都会上门免费诊疗，为她带来慢性病药品。”朱丽英说，目前这些慢病药品均已免费，每月可为她省下200多元。

针对南浔区建档立卡的“两慢病”患者，今年6月起，当地探索建立“1+X”免费用药目录，“1”是《南浔区基层医疗机构“两慢病”区级基本免费用药目录》，“X”则是各医共体牵头医院经区审核同意后，增加的免费用药品种。

记者看到，像治疗高血压、糖尿病的18种基础类药物均在免费用药目录中，费用由区财政每年在基层医疗卫生机构财政补偿经费中划定部分补偿经费，专项用于“1+X”免费用药工作。今年6月以来，已服务“两慢病”患者11.36万人次。

温州乐清市磐石镇，这里的养老中心开在了卫生院里。“目前已有40名老人入住，都有慢性病病史，医养结合模式可以让他们享受到更便捷的医疗服务。”磐石镇卫生院院长王孝介绍。该中心也是温州首家卫生院与养老院联建项目，如今，医共体医生每天都会在养老中心坐诊，心血管内科等慢病相关科室的主任团队也会不定期巡诊，为养老中心提供专业的慢病诊疗和用药指导。