易漏诊误诊，警惕眩晕中的“变色龙”

原标题：易漏诊误诊，警惕眩晕中的“变色龙”

万亚楠

临床上，医生经常会碰到有些患者反复发作眩晕，辗转多家医院，西药、中药、针灸齐上阵，却无明显效果。这究竟是怎么回事？有一种易漏诊、误诊的常见眩晕疾病值得警惕——前庭性偏头痛。

中年女性更多见，个体间差异较大

前庭性偏头痛是临床常见的反复发作性头晕或眩晕疾病，可伴有恶心、呕吐或/和头痛，具有一定遗传倾向。继良性阵发性位置性眩晕（耳石症）之后，前庭性偏头痛是引起反复发作性眩晕的第二大常见原因。

该疾病可发生于任何年龄，男女发病比例为1:1.5至1:5，以中年女性更多见。值得注意的是，前庭症状与偏头痛的关系在个体间差异较大，头痛与眩晕首次发作出现的先后顺序不固定，多数患者伴有头痛发作，少数患者无明显头痛症状，这也增加了临床误诊率。因此，在考虑前庭性偏头痛的诊疗过程中，应注意询问患者既往有无偏头痛病史。

前庭性偏头痛的临床表现：

■眩晕

前庭性偏头痛患者可出现发作性自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，有些患者也可表现为姿势性不稳，部分患者可表现为视觉性眩晕或头晕。另有患者表现为头部活动诱发的头晕伴恶心。

■头痛

前庭性偏头痛发作期最常见的症状就是头痛，常为单侧、搏动性、中重度疼痛，日常体力活动会加重头痛。

统计显示，约20%的患者有严重前庭症状（比如眩晕、恶心呕吐等）、畏光、畏声、嗅觉恐惧症以及视觉或其他先兆表现。

■听力下降

前庭性偏头痛有可能导致内耳血管痉挛或者炎症，引起内耳供血障碍或者内耳炎症，导致听力下降。可以表现为突发耳聋或者反复听力下降。

前庭性偏头痛的常见诱因：

■心理及情绪因素：多见于脑力工作者、学生等，因应激、焦虑、压力等因素导致前庭性偏头痛。

■睡眠相关：睡眠不足或者过多。

■内分泌因素：女性经期前后，或处于激素替代治疗期。

■饮食因素：常饮酒，食用富含亚硝酸盐的肉类或饮食不规律等。

■药物因素：止痛药过度使用等。

■其他因素：轻微头部外伤、强体力活动、脱水、疲劳、不良天气、闪光刺激、气味等。

多种治疗手段，警惕卵圆孔未闭

治疗前庭性偏头痛，主要包括药物治疗和非药物治疗两种手段。如果使用药物治疗，预防性治疗药物包括，β受体阻滞剂、抗癫痫药物、抗抑郁药、钙离子通道阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等，比如普萘洛尔、丙戊酸、托吡酯、阿米替林、氟桂利嗪、乙酰唑胺等。

疾病急性期治疗药物包括，曲坦类药物、前庭抑制剂，比如异丙嗪、苯海拉明等。

非药物治疗手段包括，适度运动、舒缓心情、保持愉快；记录可能的诱因，避免发病；规律作息、保证睡眠；发作间歇期仍有前庭症状的患者可行前庭康复。

一部分前庭性偏头痛患者会合并卵圆孔未闭，卵圆孔位于左右心房之间，是胚胎发育过程中维持血液循环的重要通道。出生后，随着血液供应通道的改变而闭合，如果3岁以上卵圆孔仍未闭合就称为卵圆孔未闭。

约有20%至25%的成年人存在卵圆孔不完全闭合，长期处于开放状态。卵圆孔未闭是如何引起偏头痛的呢？通常情况下，左心房压力比右心房压力高3毫米汞柱至5毫米汞柱，在某些情况下比如咳嗽、大笑、打喷嚏等，则可通过未闭合的卵圆孔出现一过性的右向左分流，动静脉血液分流进入脑血管，就可能产生眩晕、晕厥、偏头痛等。

对于长期找不到原因的头痛、头晕并高度怀疑卵圆孔未闭的患者，建议做经颅多普勒发泡试验，初筛是否存在卵圆孔未闭。目前通过微创封堵卵圆孔可能是根治前庭性偏头痛的一种方法，当然前提是通过发泡试验证实确实存在卵圆孔未闭。

（作者为浦东新区人民医院神经内科医生）